SECTION 1
Emploi postulé *		Date * Jour 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier fevrier mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre decembre Annee 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Date approximative de disponibilité * Jour 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier fevrier mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre decembre Annee 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
DÉTAILS PERSONNELS
Nom *		Prénom *
Adresse*		Ville*
Province ---------------------Province/État--------------------- Alberta Colombie-Britannique Manitoba Nouveau-Brunswick Terre-Neuve-et-Labrador Nouvelle-Écosse Nunavut Territoires-du-Nord-Ouest Ontario Île-du-Prince-Édouard Québec Saskatchewan Yukon -----------USA----------- Alabama Alaska Arizona Arkansas California Colorado Connecticut Delaware District Of Columbia Florida Georgia Hawaii Idaho Illinois Indiana Iowa Kansas Kentucky Louisiana Maine Maryland Massachusetts Michigan Minnesota Mississippi Missouri Montana Nebraska Nevada New Hampshire New Jersey New Mexico New York North Carolina North Dakota Ohio Oklahoma Oregon Pennsylvania Rhode Island South Carolina South Dakota Tennessee Texas Utah Vermont Virginia Washington West Virginia Wisconsin		Code Postal
Courriel*		Date de naissance Jour 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier fevrier mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre decembre Annee 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Numéro d'assurance sociale		Pour demande d'emploi de conducteur seulement Poids : Taille :
Téléphone * Résidence : -	Cellulaire : -	Travail : Ind. - - extention
Urgence : -
EXPÉRIENCE ET QUALIFICATION
Numéro de Permis de conduire		Classe
Restriction
Indiquer si vous écrivez :		Français Anglais
Indiquer si vous parlez :		Français Anglais

SECTION 2 - ÉTUDES
Plus haut niveau de scolarité terminé --Choisir-- Secondaire Post-secondaire Collégial Universitaire		Domaine d'études
Diplôme obtenu		Date d'obtention du diplôme Jour 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier fevrier mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre decembre Annee 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Formation spécialisée
Avez-vous une formation en mécanique automobile, en mécanique des véhicules lourds, en conduite de véhicules lourds ou dans une option connexe ?		Oui Non

	SECTION 3 - EXPÉRIENCE
Énumérez ci-dessous les employs occupés jusqu’ici au cours des 3 dernières années en commençant par le plus récent. USA : Emploi des 10 dernières années dans le cas de conducteurs circulant dans ce pays.
1.	Employeur	Téléphone -
	Adresse
	Fonction	De: À
	Supérieur	Salaire au moment du départ $/sem	Salaire désiré $/sem
	Motif du départ
2.	Employeur	Téléphone -
	Adresse
	Fonction	De: À
	Supérieur	Salaire au moment du départ $/sem	Salaire désiré $/sem
	Motif du départ
3.	Employeur	Téléphone -
	Adresse
	Fonction	De: À
	Supérieur	Salaire au moment du départ $/sem	Salaire désiré $/sem
	Motif du départ

SECTION 4
A) Conduite (expérience)
Matériel routier Camion porteur Tracteur Semi-remorque Train routier Trans. spécial Autre	Types d'expérience
Longue distance Local	Km/Miles
Moteurs utilisés:	Transmissions utilisées:
B) Conduite (accidents, incidents)
Avez-vous déjà eu des accidents ou incidents en rapport avec l'utilisation de véhicules motorisés au cours des (5) dernières années?	Oui Non
Si OUI, précisez
Employeur en ce moment
C) Conduite (contraventions et amandes)
Avez-vous commis des infractions au code de la sécurité routière au cours des (3) dernières années?	Oui Non
Précisez:
Endroit:	Date: Jour 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Mois janvier fevrier mars avril mai juin juillet aout septembre octobre novembre decembre Annee 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 1979 1978 1977 1976 1975 1974 1973 1972 1971 1970 1969 1968 1967 1966 1965 1964 1963 1962 1961 1960 1959 1958 1957 1956 1955 1954 1953 1952 1951 1950 1949 1948 1947 1946 1945 1944 1943 1942 1941 1940 1939 1938 1937 1936 1935 1934 1933 1932 1931 1930 1929 1928 1927 1926 1925 1924 1923 1922 1921 1920
Infractions:	Nombres de points d'inaptitudes:
Vous a-t-on refusé un permis pour conduire un véhicule motorisé?	Oui Non
Votre permis a-t-il déjà été révoqué ou suspendu?	Oui Non
Si vous avez répondu OUI à l'une de ces questions, indiquez le (s) motifs (s) ?
Avez-vous déjà été condamné pour une faute criminelle ? (conduite en état d'ébriété ou sous l'effet de stupéfiants, ou pour vente de stupéfiants, ou autres méfaits)	Oui Non
Si OUI, avez-vous obtenu un pardon ?	Oui Non
Avez-vous déjà conduit un véhicule lourd en sol américain?	Oui Non
Si OUI pendant combien de temps ?
Avez-vous passé un test ou des tests de dépistage de drogue et alcool conforme au US-DOT depuis les (6) dernier mois?	Oui Non
Si OUI, acceptez-vous de nous signer une autorisation pour obtenir de votre (vos) employeurs(s) une copie des résultats de ce(s) test(s)?	Oui Non
Avez-vous déjà refusé de vous soumettre à un test de dépistage de drogue ou alcool?	Oui Non
Si OUI, pour quelles raisons ?

SECTION 5 - Antécédents (accidents de travail)
Avez-vous déjà subi un ou des accidents de travail, au cours des (3) dernières années?	Oui Non
Si OUI, donnez en les dates, en commençant par la plus récente :	Nom de l'employeur à ce moment-là :
Type de blessure alors subie:
Joindre un fichier :
Ces informations seront vérifiées tel que le permet la Loi sur la santé et la sécurité du travail. Toute omission de renseignement sera considéré comme volontaire de votre part et, par le fait meme, interprétée comme une fausse déclaration.